Эндоскопическая симпатэктомия: цена, послеоперационный период, отзывы, осложнения, техника операции

Симпатэктомия: показания к операции, виды, ход, результат и реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Симпатэктомия представляет собой хирургический способ коррекции гипергидроза путем пересечения или удаления симпатического нервного узла, ответственного за избыточное потоотделение. Она применяется в случаях, когда никакие другие способы не помогают устранить сильную потливость.

Потоотделение — неотъемлемая часть регуляции температуры тела. Человек не в состоянии управлять этим процессом сознательно, равно как и частотой пульса при беге или физических нагрузках. Без этого неосознанного и привычного акта невозможно сохранения здоровья, однако чрезмерная потливость способна не только отравить жизнь и привести к психологическим проблемам у ее обладателя, но и стать причиной более серьезных нарушений.

Мало кто из нас задумывается, как и почему выделяется пот, однако этот, казалось бы, простой процесс имеет сложную регуляцию со стороны нервной и эндокринной систем, реагирует на метаболические сдвиги и даже на наше настроение. Главная роль в реализации потоотделения по праву принадлежит симпатической нервной системе.

Симпатическая нервная система участвует в адаптации организма к стрессу, помогает мобилизовать силы и усилить работу внутренних органов. Центр ее находится в грудном отделе спинного мозга, он получает информацию от коры головного мозга и передает ее внутренним органам и коже с расположенными в ней потовыми железами. Промежуточный этап в этой сложной цепи — ганглии, лежащие попарно рядом с каждым позвонком.

Нервные волокна от ганглиев многократно разветвляются, достигая потовых желез. Активизация симпатического отдела вегетатики стимулирует сокращение желез и выделение жидкости наружу, которое ярко проявляется при физических нагрузках, повышении температуры тела, стрессе.

Всем знакома ситуация, когда сильное волнение, страх или гнев сопровождаются потливостью подмышек, ладоней или стоп. С этими реакциями многие умеют справляться, но почти всегда они доставляют субъективный дискомфорт и могут показать окружающим, что на самом деле чувствует человек. В тяжелых случаях потливость настолько выражена, что бороться с ней не помогают ни психологические упражнения, ни средства гигиены, ни даже лекарства.

Современная медицина так и не дала однозначного ответа, почему у некоторых людей потливость приобретает патологические черты. Нет и четкого лечения, которое помогло бы избавить от причины расстройства, поэтому в случае, когда гигиенические мероприятия и коррекция работы внутренних органов при дают желаемого эффекта, на помощь приходят хирурги, предлагающие наиболее радикальный способ — симпатэктомию, то есть удаление нервных ганглиев.

симпатические нервные цепи желтые, Т2, Т3 и Т4 – грудные позвонки

Симпатэктомия может быть проведена путем иссечения, каутеризации, эндоскопической резекции, клипирования ганглия, при этом уровень операции определяется симптоматикой: если потеют ладони — блокируются ганглии вдоль 3-4 грудных позвонков, подмышки — уровень Т4-Т5.

Несмотря на то, что операция помогает избавиться от мучительного гипергидроза, у нее есть и противники среди врачей, которые не считают целесообразным удалять функционирующие нервные структуры. Убедительным аргументов против операции выступает и тот факт, что предсказать ее последствия не всегда возможно из-за применения разнообразных хирургических техник и индивидуальных особенностей работы симпатических ганглиев.

Показания и противопоказания к симпатэктомии

Учитывая, что симпатэктомия — крайняя мера при гипергидрозе, которая может иметь непредсказуемые последствия, ведь восстановить работу ганглиев возможно уже не получится, к оценке показаний к операции врачи подходят чрезвычайно аккуратно.

Понятно, что основной повод к удалению ганглиев — повышенная потливость ладоней, стоп или подмышек, но не каждому, кто просто потеет и испытывает по этому поводу субъективный дискомфорт, хирург станет делать операцию. Оправданной она считается лишь в случае слишком сильного потоотделения, которое невозможно устранить или уменьшить никакими консервативными способами.

Помимо функциональных расстройств со стороны вегетативной иннервации, показанием к симпатэктомии могут стать:

  • Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера);
  • Атеросклероз сосудов ног;
  • Болезнь Рейно;
  • Симпаталгии и другие боли, связанные с патологической нервной импульсацией;
  • Нейропатия с локальной болью.

При этих заболеваниях целью симпатэктомии становится не снижение потоотделения, а снятие сосудистого спазма, отечности и болевого синдрома, сопровождающихся трофическими нарушениями вплоть до некроза.

Основное предназначение симпатэктомии — остановить патологическую импульсацию, которая создает стойкие зоны возбуждения в головном и спинном мозге, а также прекратить обусловленный нервными влияниями сосудистый спазм, нарушения кровообращения и трофики. После операции сосуды должны расшириться, коллатеральный кровоток — повыситься для обеспечения кровью участка, который стал лишенным симпатической иннервации.

Улучшение капиллярного кровотока, регенераторного потенциала тканей, ликвидация болевых ощущений позволяют применять методику пересечения нервных ганглиев при атеросклерозе нижних конечностей, который сопровождается болями и длительно незаживающими трофическими язвами.

Симпатэктомия противопоказана при тяжелых декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек, острой инфекционной патологии, гнойничковом поражении кожи в месте разрезов, а также после перенесенных в прошлом вмешательств на органах грудной клетки, при беременности, расстройствах гемокоагуляции, брадикардии. Торакоскопические вмешательства противопоказаны при туберкулезе легких из-за возможного прогрессирования патологии и спаечного процесса в плевральной полости.

Специалисты не проводят симпатэктомию профессиональным спортсменам, находящимся на пике карьеры, а также тем людям, чья профессиональная деятельность сопряжена с большими аэробными нагрузками. В этих случаях нарушение потоотделения может привести к расстройствам терморегуляции и обмена веществ.

Подготовка и техники проведения симпатэктомии

Поясничную и грудную симпатэктомию проводят под общей анестезией, шейную — возможно под местной. Пациенту перед операцией нужно будет тщательно подготовиться и обследоваться. Ему предстоит:

  1. Сдать анализы крови и мочи;
  2. Пройти флюорографию и электрокардиографию;
  3. Сделать тесты на свертываемость (коагулограмма);
  4. Определить группу крови и резус-фактор;
  5. Исключить инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты);
  6. Посетить узких специалистов — хирурга, кардиолога, эндокринолога, женщинам — обязателен осмотр гинеколога.

Когда пациент пройдет все обследования, он может отправляться к хирургу для выбора техники вмешательства и даты. Накануне операции с 6 часов вечера исключается питье и еда, чтобы не было побочных реакций при проведении анестезии. При волнении вечером назначаются легкие успокоительные препараты.

Сегодня применяется несколько разновидностей симпатэктомии, в числе которых:

  • Тотальная симпатэктомия — полное иссечение или наложение клипсы на симпатический ствол или цепь ганглиев;
  • Трункулярная — производится пересечение не ганглиев, а нервного ствола между ними;
  • Ганглиоэктомия (частичная) — удаление симпатического узла;
  • Периартериальная симпатэктомия — резекция симпатических нервов, проходящих в наружном слое артерии, каротидного сплетения;
  • Спланхнэктомия — резекция чревных нервов.

Симпатэктомия может проводиться как с одной, так и с двух сторон тела, одномоментно или поэтапно. Самым старым способом симпатэктомии считается открытая операция, которая производилась сквозь разрез межреберья, в надключичной области или между лопатками. Впервые такое вмешательство было проведено почти столетие назад. Сейчас эти методы не используют ввиду высокой травматичности и большого риска осложнений. Современный способ удаления нервных ганглиев — эндоскопическая симпатэктомия.

Для иссечения верхнего шейного ганглия доступ формируют позади нижней челюсти, обнажается сосудисто-нервный пучок, а затем удаляется узел. Более глубокий эффект отсутствия симпатической иннервации может быть достигнут при одновременном удалении каротидного клубка, оплетающего сонные артерии.

Нижний шейный узел можно иссечь из переднего доступа, когда разрез идет над ключицей в поперечном направлении или вдоль кивательной мышцы продольно. Сзади от подключичной артерии уточняют месторасположение узла, а затем его иссекают.

Лечение гипергидроза ладоней и подмышек

Операции на грудных ганглиях чаще всего применяют при гипергидрозе ладоней и подмышечных впадин. Они могут быть проведены эндоскопически, со вскрытием плевры или без оного. При экстраплевральной технике хирург делает разрез посередине спины или вдоль околопозвоночной линии, удаляет поперечные отростки позвонков, ребра, а затем — симпатические ганглии.

Эти способы очень травматичны, требуют длительной реабилитации и чреваты тяжелыми осложнениями, поэтому от них отказались в пользу эндоскопического вмешательства. Эндоскопическая торакальная операция проводится путем введения специального инструмента — торакоскопа — сквозь разрез в четвертом межреберном промежутке по средне-подмышечной линии, при этом инструментарий для манипуляций вводят через второе межреберье. Ход манипуляции хирург отслеживает на экране монитора. Перед операцией места разрезов обрабатываются антисептиками и ограничиваются стерильным бельем.

При гипергидрозе ладоней и стоп может быть проведено клипирование, то есть наложение титановой клипсы на симпатический нервный ствол. Преимуществом такой техники является отсутствие полного нарушения целостности нерва, тогда как прохождение нервных сигналов купируется за счет наличия клипсы. Операция считается малотравматичной. Эффективность торакальной симпатэктомии путем клипирования достигает 95% и более.

После того, как клипса наложена на симпатический ствол, хирург осматривает место операции, коагулирует кровоточащие сосуды и выводит инструменты наружу. На места разрезов накладываются швы, кожа обрабатывается антисептиком, рана укрывается стерильной повязкой. Пациент к вечеру может отправиться домой.

При развитии нежелательного последствия в виде компенсаторного избыточного потоотделения титановую клипсу можно снять, а функция симпатического ствола при этом восстановится до первоначальной. Этот момент — в числе преимуществ описанной торакоскопической методики.

При лечении гипергидроза ладоней и подмышек проколы проводятся в подмышечных областях, поэтому никаких рубцов и косметических дефектов после вмешательства не остается. Нет и продолжительной реабилитации, а сама симпатэктомия занимает не более получаса.

Вмешательства при гипергидрозе стоп

При сильной потливости стоп хирурги могут предложить поясничную симпатэктомию. Она, как и торакоскопия, предполагает общую анестезию и длится до полутора часов. При операции хирург пересекает симпатические нервы поясничного отдела эндоскопическими инструментами, введенными сквозь небольшие разрезы боковой поверхности брюшной стенки. Операция приносит необратимые последствия, ведь нерв пересекается полностью, но компенсаторное повышение потоотделения наблюдается довольно редко.

Доступ к ганглиям при поясничной ганглиоэктомии лежит сквозь брюшину или минуя ее. В первом случае серозная оболочка вскрывается, во втором — разрез идет кнаружи от прямых мышц или от 11-го ребра в направлении гребня подвздошной кости. После иссечения ганглиев хирург осматривает область вмешательства, коагулирует кровоточащие сосуды, затем выводит инструменты и обрабатывает рану.

Блашинг-синдром как следствие вегетативной дисфункции

румянец на лице при блашинг-синдроме

Одним из проявлений повышенного тонуса симпатической нервной системы считают так называемый блашинг-синдром, при котором любая стрессовая ситуация, переживание и даже просто необходимость контактировать с людьми вызывают резкий румянец лица. В ряде случаев покраснение сопровождается еще и потливостью.

С этими явлениями можно бороться медикаментозно, эффективны аутотренинги и работа с психологом, однако в случае, если расстройство приобретает стойкий характер, нарушает социальную адаптацию, провоцирует тяжелую депрессию, хирурги могут посоветовать радикальное лечение.

Симпатэктомия при блашинг-синдроме проводится эндоскопически через торакальный доступ. После операции остается лишь небольшой рубчик в местах введения инструмента, а признаки симпатикотонии исчезают практически сразу.

Стоит отметить, что при блашинг-синдроме, как и в случае гипергидроза стоп и ладоней, в качестве побочного эффекта лечения может возникнуть компенсаторная потливость спины, паха, подмышек, которая тоже доставляет немало хлопот и переживаний. Часть пациентов по этой причине даже жалеют о проведенной операции.

Чтобы результат симпатэктомии не разочаровал, выбирать способ воздействия на нервные ганглии лучше с грамотным врачом. Разрушение нервов электрическим током будет иметь необратимые последствия, тогда как клипирование — относительно безопасный и малотравматичный метод, ведь клипсу при желании можно удалить.

Послеоперационный период

Реабилитация после торакальной симпатэктомии проходит обычно гладко. Пациент может быть отпущен домой в тот же день, при этом эффект от лечения становится заметным практически сразу. Отсутствие потливости сохраняется в большинстве случаев пожизненно.

В первые несколько дней по показаниям назначаются анальгетики и противовоспалительные средства. Пациенту рекомендуют вставать, чтобы как можно быстрее нормализовать работу кишечника и предупредить сосудистые нарушения. Питание должно быть легким, не провоцирующим запоры и газообразование. На обычную еду можно перейти спустя 2-3 дня. После поясничной симпатэктомии прооперированный остается в клинике на 2-3 дня под наблюдением персонала. На протяжении первого месяца придется отказаться от физических нагрузок.

Симпатэктомия может привести к самыми разным неблагоприятным последствиям:

  1. Кровотечения — при повреждении крупных сосудов межреберий;
  2. Инфицирование — при несоблюдении правил асептики и антисептики;
  3. Компенсаторный гипергидроз — самое частое следствие удаления ганглиев;
  4. Парезы мускулатуры шеи, проблемы с голосом — при операциях на шейных узлах;
  5. Остановка дыхания и сердца — после вмешательств на звездчатом ганглии (3-й шейный);
  6. Легочные осложнения — воспаление плевры, пневмония, скопление крови в грудной полости, травмы легких при торакоскопии;
  7. Парез кишечника, кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, повреждения мочеточников, боли в ногах, проблемы с эякуляцией при операциях на поясничном отделе.

Применение эндоскопических методик делает операцию относительно безопасной, а риск перечисленных осложнений очень мал. Тем не менее, частым нежелательным следствием операции считают компенсаторный гипергидроз, при котором выраженность потоотделения может быть даже выше, нежели до вмешательства. Это осложнение сопровождает до 4% симпатэктомий.

Еще одним неприятным последствием, которое диагностируется у трети прооперированных, является увеличение потоотделения в ответ на употребление острых или пряных блюд, однако этот симптом редко вызывает серьезный дискомфорт, а потому не мешает прооперированным вести привычный образ жизни.

Читайте также:  Мезоскульпт: состав, цена, показания, противопоказания, побочные эффекты, отзывы

В числе куда более серьезных осложнений — неврологические нарушения: синдром Горнера, который сопровождается не только снижением выделения пота на половине лица, но и опущением века, сужением зрачка. Этот синдром обычно говорит о недостаточном опыте хирурга или нарушении оперативной техники.

В первые полгода после торакальной симпатэктомии пациент может ощущать излишнюю теплоту рук, отмечать, что кожа стала горячей. Эти признаки связаны с расширением капиллярной сети и проходят самостоятельно спустя максимум 8 месяцев после операции.

Все те, кого мучает гипергидроз и блашинг-синдром, усиленно изучают информацию касательно хирургического лечения, желая узнать мнение тех, кто уже его перенес. Отзывы пациентов, конечно, разные, но большинство остаются довольны результатом, даже не глядя на появление компенсаторной потливости. Прооперированные отмечают, что ощущение влажной спины или ягодиц куда меньше их беспокоит, нежели ладони или стопы, с которых до лечения обильно выделялся пот, затрудняя дружеское общение, личную жизнь и профессиональный рост.

Симпатэктомия не входит в перечень операций, стоимость которых покрывается полисом ОМС, поэтому она всегда проводится на платной основе. Цена на лечение разнится в разных регионах и зависит от ценовой политики клиники, квалификации хирурга, способа вмешательства. Эндоскопическое лечение стоит от 6 тысяч рублей, открытая симпатэктомия — от 10000, но в реальности стоимость лечения часто составляет 50-70 тысяч.

Видео: поясничная и грудная симпатэктомия

Эндоскопическая симпатэктомия: цена, послеоперационный период, отзывы, осложнения, техника операции

Синдром запястного канала (туннельный синдром): симптомы и лечение

  1. Общее представление
    1. Диагностика
    2. Лечение синдрома запястного канала
  2. Причины и патофизиология процесса
  3. Эпидемиология
  4. Симптомы заболевания
  5. Что можно найти при осмотре?
  6. Причины
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Инструментальная/лабораторная диагностика
  9. Лечение туннельного синдрома
    1. Физическая терапия
    2. Эргономика и кистевая терапия
    3. Изготовление индивидуальной шины
    4. Медикаментозная терапия
  10. Хирургическое лечение
  11. Важные факты о синдроме запястного канала
  12. Что делать после выявления туннельного синдрома?
    1. Профилактика
    2. Осложнения
    3. Прогноз
  13. Что надо знать пациенту?

Причины

С самого начала стоит упомянуть, что синдром запястного канала может быть ассоциирован с различными факторами. С одной стороны, можно отметить, что симптомы сильнее выражены после или во время нагрузки на руку, с другой стороны, нельзя утверждать, что нагрузка на руку является причиной или вызывает заболевание. Ассоциируется не значит является причиной.

  • Пожилой возраст
  • Женский пол
  • Повышенный индекс массы тела, особенно после быстрого набора веса
  • “Квадратная” форма запястья
  • Брахиморфный тип строения тела (короткие руки, короткие ноги)
  • Доминантная рука
  • Белая европеоидная раса
  • Многие факторы передаются по наследству (“квадратное” запястье, толстая ладонная связка, тип строения тела)
  • Многие ассоциированные с синдромом запястного канала состояния имеют наследственную предрасположенность (диабет, болезни щитовидной железы, нефропатии, нейропатии)
  • Переломы дистального отдела лучевой кости
  • Острая травма запястья (резкое сгибание/разгибание)
  • Новообразования, повреждения, занимающие место в запястном канале (теносиновит сгибателей, гигромы, гематомы, аневризмы, аномальные мышцы, различные опухоли, отеки)
  • Диабет
  • Расстройства щитовидной железы (обычно микседема)
  • Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания лучезапястного сустава
  • Недавняя менопауза
  • Гемодиализ
  • Акромегалия
  • Амилоидоз

Синдром запястного канала в результате специфической нагрузки на руку:

  • Длительный силовой хват
  • Длительное нахождение в крайнем неудобном положении
  • Многократное повторение одинаковых движений
  • Длительное воздействие вибрации/холода

Прочие факторы развития туннельного синдрома:

  • Недостаток аэробной нагрузки
  • Беременность и кормление грудью
  • Использование костылей/ходунков/трости

Дифференциальный диагноз

В первую очередь следует исключить:

  • Органическое поражение центральной нервной системы (рассеянный склероз, опухоль, инсульт)
  • Проксимальное сдавление срединного нерва на уровне предплечья
  • Полинейропатии
  • Синдром Рейно
  • Дегенеративный артрит запястья и кисти

Также принимаются во внимание:

  • Острый компартмент-синдром
  • Патология шейного отдела позвоночника
  • Диабетическая нейропатия
  • Ишемическая нейропатия
  • Проказа
  • Болезнь Лайма
  • Мононеврит
  • Рассеянный склероз
  • Метастатическое поражение плечевого сплетения
  • Болезни перегрузки
  • Следствия реабилитации/лечения эпикондилита или патологии мышц предплечья
  • Посттравматическая сирингомиелия
  • Плексопатия вследствие лучевой терапии
  • Следствие хирургического лечения комплексного регионального болевого синдрома (симпатэктомия)
  • Синдром верхней апертуры грудной клетки
  • Травма плечевого сплетения

Важные факты о синдроме запястного канала

В феврале 2016 года Американская Ассоциация Ортопедов опубликовала доказательные клинические рекомендации для туннельного синдрома:

  • Атрофия тенара позволяет уверенно подтверждает наличие синдрома запястного канала, однако отсутствие этого признака не исключает диагноз.
  • Туннельный синдром требует комплексной диагностики. Только сочетание симптомов, характерной истории заболевания и данных ЭНМГ подтверждает диагноз, но никак не каждый из этих методов в отдельности.
  • Рутинное использование МРТ не имеет смысла.
  • Диагностическое анкетирование в сочетание с электрофизиологическим исследованием может помочь в постановке диагноза.
  • Следующие факторы увеличивают риск развития синдрома карпального канала: менопауза, запястный индекс (отношение ширины и толщины), ревматоидный артрит, психосоциальные факторы, тендинопатии дистальных отделов верхней конечности, работа с положением рук над головой, длительная работа на конвейере или за компьютером, воздействие вибрации, постоянные повторяющиеся захваты.
  • Физкультура/упражнения снижают риск развития синдрома.
  • Применение оральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия не оказывают влияния на увеличение или снижение вероятности синдрома карпального канала.
  • Использование фиксирующей запястье в нейтральном положении шины достоверно улучшает состояние пациента.
  • Блокады со стероидами достоверно оказывают положительный эффект.
  • Магнитотерапия не должна применяться для лечения синдрома запястного канала.
  • Нет пользы от системного приема медикаментов (диуретиков, габапентина, астаксантина в капсулах, нестероидных противовоспалительных средств или пиридоксина) в сравнении с плацебо.
  • Применение стероидов в таблетированной форме может улучшить состояние пациента в сравнении с плацебо.
  • Фонофорез с кетопрофеном может вызвать снижение боли в сравнении с плацебо.
  • Хирургическое рассечение ладонной связки вызывает исчезновение симптомов и улучшение функцию кисти.
  • Оперативное лечение более эффективно на сроке в 6 и 12 месяцев в сравнении с шинированием, противовоспалительной терапией или блокадой со стероидами.
  • Рутинная иммобилизация после операции не имеет преимуществ и не рекомендуется.
  • Дополнительные хирургические манипуляции, такие как эпиневротомия, невролиз, синовэктомия сухожилий сгибателей, удлинение или реконструкция удерживателя сгибателей (ладонной связки) не дают преимуществ в рутинной практике.
  • Специальная реабилитация после операции на запястном канале не дает преимуществ при оценке отдаленных результатов.

Что надо знать пациенту?

“Ассоциирован” — не значит “является причиной”.

Сосуществование двух состояний совершенно не означает, что между ними есть причинно-следственная связь. Например: работа руками вызывает онемение в пальцах, характерное для кистевого синдрома запястного канала, также как нагрузка вызывает загрудинные боли при ишемической болезни сердца. Такая ассоциация не означает, что нерв повреждается от работы руками или ему делается хуже. Равно как и легкие упражнения полезны при ишемической болезни сердца.

Если рука подвергается большим силовым, повторяющимся, вибрационным нагрузкам, длительно находится в крайних положениях сгибания/разгибания, то следует найти пути избежать подобных ситуаций во время труда и отдыха.

Повышенный индекс массы тела и низкий уровень физической активности способствуют развитию синдрома запястного канала.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 20000 рублей.

Возможно, Вас заинтересует:

  • Застарелый перелом пальца
  • Результат реконструктивной операции после несросшегося перелома лучевой кости
  • Синдром полулунно-локтевого соударения (ulnar impaction syndrome)

Выбор методики оперативного вмешательства

На сегодняшний день врачи применяют разные подходы как при выборе метода рассечения нервных стволов, так и при определении места, на котором она будет производиться.

Современные врачи практикуют:

  • Резекцию нерва;
  • Частичное разделение;
  • Полную ампутацию.

К полному удалению нерва прибегают лишь в самом крайнем случае, если прочие методы оказываются неэффективными.

Наименее травматичным является применение рамикотомии, заключающееся в том, что хирург рассекает соединительные ветви нерва. Благодаря использованию этого метода значительно повышается вероятность благоприятного исхода операции и установления стабильного положительного результата. Рамикотомия позволяет снизить риск возникновения послеоперационного осложнения и избежать такого явления, как компенсаторное потоотделение, то есть появления потливости в нехарактерной зоне вместо заблокированной.

При выборе места, где будет произведено рассечение, соблюдается «реберный» принцип, поскольку он позволяет максимально точно найти точку, где будет выполняться разрез тканей и последующее рассечение нервных ветвей. Дело в том, что строение человеческих тел хоть и схоже, но создают их не на конвейере по заданному образцу, поэтому располагаться нужный нерв может не всегда в одном и том же месте. Особенно это касается пожилых людей, а также тех, кто склонен к полноте: из-за жирового слоя не так легко обнаружить место, в котором пересекаются нервные ветви.

Что можно ожидать от операции?

Доказано, что наилучшего результата можно добиться при оперативном лечении потливости ладоней и подмышечных впадин. Волосистая часть головы и лицо также вполне успешно поддаются коррекции. Хуже обстоит дело с потливостью ступней: хирургическое вмешательство в этой зоне далеко не всегда обеспечивает желаемый результат. В любом случае прежде чем пойти на такой ответственный шаг, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом.

Если вас волнует сама техника выполнения операции и степень ее травматичности, то как раз по этому поводу беспокоиться не стоит: хирург сделает маленький разрез для введения зонда на груди либо в подмышечной впадине, и выделит нервный ствол, отвечающий за потливость определенной зоны. Еще недавно с этой целью разрез делали в области второго ребра. Это приводило к возникновению компенсаторного потоотделения: потливость подмышек тут же исчезала, зато голова была постоянно мокрой. Если в ходе консультации вам расскажут о том, что разрез будет сделан именно в этом месте, советуем отказаться от операции в этой клинике и поискать другую, где используют более современные методы.

  • Если у вас гипергидроз лица, разрез делают в области третьего ребра;
  • Если гипергидроз ладоней – между третьим ребром и четвертым;
  • При подмышечном гипергидрозе – разрез выполняют между четвертым ребром и пятым.

Замечательно, если процедуру вам назначат на вечернее время. Ночь после хирургического вмешательства вам предстоит провести в стационаре, а это значит, что в случае возникновения осложнений (увы, такое иногда случается, особенно ночью или ранним утром) вам сразу же будет оказана помощь. К тому же бывает сложно предугадать, как отреагирует организм того или иного человека на выход из наркоза. В ряде случаев возникает необходимость побыть в стационаре несколько дней. Но огорчаться не стоит! Гораздо опаснее, когда осложнения начинаются, когда пациент находится дома.

Хирургическое вмешательство при гипергидрозе противопоказано:

  • Лицам, до трех месяцев назад перенесшим инфаркт или инсульт, – высока вероятность развития рецидива;
  • При клаустрофобии – так называют боязнь замкнутого пространства;
  • Больным, у которых диагностирована сердечная недостаточность;
  • При наличии очагов хронической инфекции – инфицированной язвы либо гангрены.
  • Еще одним противопоказанием служит аллергическая реакция на применяющиеся при операции препараты, а также прием антикоагулярных препаратов. В последнем случае велик риск возникновения сильного кровотечения и образования гематом.
  • Операцию можно проводить только лицам, достигшим возраста 25 лет, так как действие общего наркоза пагубно сказывается на состоянии растущего организме.
  • Также, хирургическое вмешательство строго противопоказано женщинам на любом сроке беременности.

Торакальная симпатэктомия: нюансы операции

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Постоянно и чрезмерно потные ладони – явление неприятное и довольно часто встречающееся. Справиться с такой проблемой возможно несколькими способами. Наиболее распространенным оперативным методом лечения является торакальная симпатэктомия. Однако, при всей простоте, операция имеет свои нюансы. Подробнее о них, и о том, почему так важно, чтобы данную процедуру выполнял именно торакальный хирург, нам рассказывает руководитель Центра лечения гипергидроза в Москве, к.м.н. Кузьмичев Владимир Александрович.

– Владимир Александрович, в каких случаях проводится торакальная симпатэктомия?

– К торакальной симпатэктомии обращаются только в тех случаях, когда консервативные методы не помогают. Основные из них – это концентрированные медицинские антиперспиранты, ионофорез и инъекции ботулотоксинов (Ботокса). Последние являются наиболее результативными и позволяют справиться с гипергидрозом сильной степени выраженности. При этом, особенность данного лечения заключается в том, что оно не обладает никакими побочными эффектами.

Читайте также:  Расширенная мастоидэктомия: суть процедуры, показания, методика проведения

Тем не менее, существует группа пациентов, которым справиться с ладонным гипергидрозом удается только с помощью оперативных методов, конкретнее с применением эндоскопической торакальной симпатэктомии . Это относится, в первую очередь, к людям с довольно сильным потоотделением ладоней, и к тем, кому не достаточно помог ионофорез.

К этой группе относятся так же те пациенты, для которых инъекции ботулотоксинов не доступны по материальным причинам, либо их действие оказывается слишком коротким.

Торакальная симпатэктомия показана и при покраснении лица, так называемый Блашинг Синдром, эритрофобия. Однако стоит учесть тот факт, что он помогает не при всех формах покраснения, а лишь при весьма специфических.

Третьим видом показаний могут быть болевые синдромы в конечностях, вследствие предшествующих травм. Торакальная симпатэктомия применяется и как вспомогательный метод, например, после операции по пересадки нервов при травме. В этом случае она помогает их регенерации.

– Такая операция покрывается полисом ОМС?

– В России сам гипергидроз, будь то подмышечный или ладонный, не входит в перечень заболеваний, лечение которых подлежит покрытию страховым полисом. Соответственно и эндоскопическая торакальная симпатэктомия не входит в перечень обеспечиваемых региональными стандартами заболеваний. Плюс при проведении симпатэктомии важно понимать, кому следует ее проводить, а кому нет.

– И в каких случаях нельзя проводить сипатэктомию?

– Противопоказания к торакальной симпатэктомии строятся на основании ожидаемых рисков побочных проявлений операции. В частности, ведущем риском при симпатэктомии является потливость туловища . Соответственно, проводить данную операцию у таких пациентов крайне не желательно. Дополнительным функциональным противопоказанием является наличие у пациентов редкого пульса . Связано это с тем, что операция сама по себе приводит к снижению частоты сердечных сокращений, и если у человека исходный редкий пульс, то операция лишь усугубит проблему.

Запрещено проводить симпатэктомию и профессиональным спортсменам или же тем, у кого работа связана с большой аэробной нагрузкой . Я часто отказывал профессиональным спортсменам, находящимся в состоянии активного периода своей карьеры.

Естественно, к противопоказаниям относятся и общие заболевания . Сюда же входит перенесенная до этого серьезная пневмония и оперативные вмешательства на легкие. Связано это с тем, что возникает спаечный процесс, который затрудняет проведение операции.

– Когда стали практиковать симпатэктомию в России?

– Симпатэктомию эпизодически проводят вот уже на протяжении 20 лет. Распространение данная операция получила где-то в начале 2000-х, а мы являемся пионерами этой методики на нашей Родине.

За рубежом первая операция была выполнена в конце 1940-х годов в Германии австрийским хирургом Куксом. Но широко использоваться эндоскопическая симпатэктомия стала в начале 1990-х. Распространителем технологии по всему миру была клиника в Швеции. Поэтому, в настоящее время, данная процедура используется практически во всех странах.

– Как долго Вы практикуете торакальную симпатэктомию?

– Вы согласны с мнением, что симпатэктомию должны проводить только торакальные хирурги?

– Да, абсолютно. Поскольку оценить состояние легкого, спаек и пневмостаза может только торакальный хирург. Обычный хирург не обладает данным, свойственным первому, опытом. Отсюда и возникают неверные суждения, выводы, метод лечения, что приводит к плохим результатам операции.

– А какие клинические случаи из Вашей практики подтверждают доводы о том, что эндоскопическую симпатэктомию должны выполнять торакальные хирурги?

– В данном случае опыт торакальной хирургии позволяет распознать определенные ситуации, при которых меняется принцип операции.

Например, примерно у 1 из 500 пациентов встречается такое состояние как доля непарной вены . Это довольно редкая аномалия, которая характеризуется наличием фиброзной перепонки, закрывающей верхние грудные отделы симпатического ствола. Мы сталкивались с такой ситуацией дважды. Естественно, поскольку у нас был необходимый опыт, операция прошла без проблем. Однако, если операцию бы делал не торакальный хирург, то я уверен практически на 100 %, этого проявления не заметили бы.

Или же иногда,у оперируемого находят спаечные процессы . Нам достаточно сразу определить насколько операция будет преодолима, и что нужно сделать для того, чтобы обезопасить состояние пациента.

А если все же была проведена неудачная симпатэктомия, можно ли все-таки исправить неудовлетворительный результат?

– Провести повторную операцию можно. В своей практике нам не раз приходилось повторно оперировать, анализировать истории болезни и наблюдать таких пациентов, которые делали операцию у неопытных хирургов, не являющихся торакальными. Крайне обидно, что в тех случаях, когда операция могла быть выполнена без травм и осложнений, приходилась делать вторичные операции и решать последствия совершенно нелепых вмешательств.

– Какие самые важные нюансы у операции Вы можете назвать, практикуя ее уже много лет?

– В первую очередь нужно сказать, что эта операция качества жизни, поэтому пациент должен быть застрахован от малейших осложнений. К минимуму должны быть сведены и болевые ощущения в послеоперационном периоде. Очень важным нюансом является правильная анестезия. Но самое главное в этом случае – это отбор пациентов. Следуя достаточному опыту, мы с большей долей вероятности сможем предсказать, у какого пациента будут выраженные побочные проявления и отговорить его в определенных случаях от операции.

Наконец, операция должна быть сделана технически правильно. В нашей практике было такое, что приходилось 4 раза переделывать операции проведенные не торакальными хирургами (в одном случае – эндоскопическим общим хирургом, в 3-х других пластическими хирургами и урологами) – когда те просто не находили нерв, а вместо этого повреждали вспомогательные нервы, что приводило к выраженной дисэстезии на руках.

– Каковы Ваши рекомендации пациентам, которые планируют такую операцию?

– Во-первых, не следует рассматривать торакальную симпатэктомию как панацею и как первый метод избавления от проблемы ладонного гипергидроза. Необходимо тщательно проанализировать возможности консервативного лечения и обдумать риски побочных эффектов. Во-вторых, нужно обязательно получить несколько мнений и правильно подойти к выбору хирурга. Только торакального и только в оборудованной специальным оборудованием клинике.

Спасибо, Владимир Александрович, за подробный рассказ!

Эндоскопическая симпатэктомия: цена, послеоперационный период, отзывы, осложнения, техника операции

Торакоскопический доступ можно использовать для лечения некоторых соматических заболеваний. Так, селективное торакоскопическое пересечение бронхиальных ветвей блуждающего нерва применяется для лечения бронхиальной астмы. Селективная ваготомия производится несколько каудальнее дуги непарной вены справа и каудальнее дуги аорты слева.

Получены определенные положительные результаты при проведении торакоскопических операций при стенокардии. Описано использование данного доступа для проведения операций на блуждающем нерве при патологии органов брюшной полости.

Обнадеживающие результаты проведения торакоскопических операций на симпатических ганглиях описаны при болезни Бюргера, а также тромбоэмболических и атеросклеротических заболеваниях сосудов верхних конечностей.

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт проведения торакоскопических симпатэктомии, показывающий их высокую (до 98%) эффективность. Однако при их выполнении могут развиваться следующие осложнения:
• послеоперационный компенсаторный гипергидроз;
• синдром Бернара-Горнера;
• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• стойкая межреберная невралгия;
• повреждение плечевого сплетения.

Послеоперационный компенсаторный гипергидроз. Несмотря на высокую эффективность торакоскопических вмешательств на симпатическом стволе, основной проблемой этих операций является достаточно высокая частота развития послеоперационного компенсаторного гипергидроза. Это осложнение проявляется увеличением потоотделения в недесимпатизированных частях тела пациента. Наиболее часто оно развивается на нижних конечностях, в области грудной клетки, в области спины. Частота возникновения достаточно высокая. Разные авторы описывают встречаемость компенсаторного гипергидроза от 30% до 70%.

В 1997 г. Y.Lai опубликовал работу, где указал данные наблюдений 72 пациентов. Осложнение отмечалось в 98,6% случаев.
Компенсаторный гипергидроз может возникать в различные сроки после проведенной торакоскопической симпатэктомии (от нескольких дней после операции до нескольких лет). Чаще он развивается в первые месяцы после вмешательства.

Y.Lai (1997) предложил классифицировать осложнение по степени выраженности клинических проявлений на:
• гипергидроз легкой степени;
• гипергидроз средней степени;
• гипергидроз тяжелой степени. Чаще всего он протекает в легкой или средней степени выраженности клинических проявлений, и во многих случаях его проявления регрессируют со временем.

В настоящее время нет должного объяснения причин возникновения данного осложнения. На этот счет существуют две точки зрения. Согласно теории возникновения компенсаторного послеоперационного гипергидроза, которой придерживаются W.Shelly, R.Florence, R.Berguer, R.Smit и др., осложнение развивается при выполнении более радикальных вмешательств, чем резекция только Th2 симпатического ганглия.

Сторонники выполнения более обширных вмешательств (резекция Th2-Th4 симпатических узлов) считают, что повышенный риск развития осложнения имеют пациенты, которым произведено только удаление Th2 ганглия.

Однако компенсаторный гипергидроз развивается как при выполнении резекции Th2 симпатического узла, так и у больных, которым произведены более радикальные операции.

Каждый больной перед операцией на симпатическом стволе должен быть предупрежден о возможности развития указанного осложнения и о необходимости обращения к врачу при возникновении соответствующих симптомов.

Синдром Бернара-Горнера проявляется в виде миоза, псевдоптоза (т.н. симпатического птоза) и анофтальма. Он чаще всего сопровождает выполнение первых торакоскопических оперативных вмешательств начинающим хирургом и значительно реже встречается при выполнении операций опытными специалистами. Синдром является следствием травматизации шейно-грудного узла и, чаще всего, симптоматика в той или иной степени подвергается регрессу.
В среднем, частота возникновения этого осложнения описывается в 0,3% случаях, в пределах от 0 до 10% .

Пневмоторакс. Коллапс легкого после выполнения операции происходит в результате его повреждения во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев он не требует применения срочных врачебных манипуляций, если не наблюдается существенного смещения органов средостения. Для более быстрого расправления легкого возможно дренирование плевральной полости. Обычно пневмоторакс регрессирует в течение суток после операции. Надежной профилактикой этого осложнения является визуальный эндоскопический контроль расправления легкого во время его вентиляции.

Гемоторакс. Кровоизлияние в плевральную полость чаще всего происходит вследствие травматизации ткани легкого или повреждения межреберных сосудов во время операции. При возникновении этого осложнения производится дренирование плевральной полости.

Стойкая межреберная невралгия является результатом травматизации межреберного нерва, что случается при постановке порта или прямом давлении на нерв во время операции. Это осложнение также чаще встречается у пациентов, оперируемых начинающим хирургом. Уменьшить их частоту поможет использование гибких торакопортов.

Повреждение плечевого сплетения. Это крайне редкое осложнение возникает при проведении манипуляций на верхних отделах симпатического ствола и связано с травматизации ветвей плечевого сплетения. Очень трудно поддается лечению.

Симпатэктомия — радикально убираем повышенную потливость

    Эффективность

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет.
Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

  • благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
  • длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы .

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Читайте также:  Фраксель: показания, противопоказания, проведение, побочные эффекты, отзывы, цена

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

  • Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
  • Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко — между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения ?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

  • кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
  • пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
  • остановка сердечной деятельности во время операции;
  • инфицирование;
  • компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
  • синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
  • постсимпатэктомический болевой синдром;
  • чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
  • нарушения вкуса;
  • невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу !

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • определение группы и резус-фактора;
  • анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
  • ЭКГ;
  • флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

  • сахарный диабет;
  • инфекционные заболевания;
  • патология эндокринной системы;
  • вторичный гипергидроз;
  • оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
  • тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
  • сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит ?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

  • торакальная симпатэктомия — открытая 10 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 6.000 — 60.000 рублей;
  • поясничная симпатэктомия — открытая 8 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 15.000 — 88.000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции !

Поясничная симпатэктомия: показания, методика проведения

Операция поясничная симпатэктомия выполняется редко, при этом используется либо чрескожное химическое воздействие (аблация), либо эндоскопическая техника. Симпатэктомия выполняется с целью избавления пациента от хронической боли при неврологических и сосудистых нарушениях. Такой метод показан, если больному нельзя выполнить шунтирование сосудов конечности. Результаты вмешательства непредсказуемы; поэтому в настоящее время поясничная симпатэктомия остается резервным вариантом для ограниченного числа больных, безуспешно леченных другими методами, или не являющихся кандидатами для хирургического лечения.

Ожидаемый эффект поясничной симпатэктомии – активация кровоснабжения нижних конечностей, что улучшает заживление трофических язв и уменьшает выраженность боли при атеросклерозе. Воздействие осуществляется на симпатические скопления в нижней части спины, которые представляют собой группу узлов, отвечающих, в том числе, и за тонус сосудов.

Показания

У многих больных с сосудистыми заболеваниями выполнить шунтирование сосудов невозможно. Однако они не являются неизлечимыми, и врачи могут использовать дополнительные возможности для облегчения боли. Один из вариантов лечения – поясничная симпатэктомия.

Показания к операции:

  • облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно II стадии;
  • облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей;
  • диабетическая макроангиопатия, диабетическая стопа ишемического или смешанного (нейроишемического) происхождения;
  • синдром Рейно;
  • перевязка крупных артерий вследствие их травмы (это помогает избежать ампутации конечности из-за развивающейся ишемии);
  • варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром.

Клинические эффекты

Такое вмешательство использовалось хирургами еще в начале XX века, однако в связи с низкой эффективностью и травматичностью поясничная симпатэктомия постепенно уходила в прошлое. Позднее появились новые инструменты, позволяющие минимально травмировать ткани, и об операции вновь заговорили как о паллиативном (снимающем симптомы) лечении у больных с тяжелыми болезнями артерий нижних конечностей.

Удаление симпатического узла приводит к перерыву путей, идущих от кожи и сосудов нижних конечностей в спинной мозг, и обратно. Все эти нервы переплетаются, и поэтому удаление узла у каждого человека сопровождается по-разному выраженным эффектом.

При устранении импульсов из симпатического отдела нервной системы кровеносные сосуды кожи расширяются. Причем это выражено тем сильнее, чем больше исходная ишемия тканей, в которой накапливается множество биологически активных веществ.

Расширяются не только артериальные, но и венозные сосуды, а также капиллярная сеть. Улучшается кровоснабжение конечностей.

Чем ниже уровень окклюзии артерии при ее заболевании, тем лучше выражен эффект симпатэктомии.

Для прогнозирования влияния поясничной симпатэктомии используются различные пробы:

  • реография с применением нитроглицерина, компламина;
  • лазерная доплеровская флоуметрия;
  • проба Вальсальвы (парасимпатическая стимуляция) и другие.

Ни одна из проб не позволяет точно спрогнозировать исход операции. Отрицательный результат не должен являться причиной отказа в симпатэктомии.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Необходимо сообщить врачу о возможной беременности, приеме антикоагулянтных препаратов (варфарин, клопидогрел), аллергических реакциях, а также о наличии сахарного диабета.

Рекомендуется вечером перед операцией съесть легкий ужин, а с полуночи не принимать пищу и воду. Если с утра врач назначит выпить таблетки, их можно запить небольшим глотком воды. Все принимаемые лекарства следует взять с собой в стационар.

Обычно процедура проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара, реже пациент остается в больнице еще на одну ночь. В любом случае, следует договориться с родственниками о сопровождении из клиники.

Проведение

Поясничная симпатэктомия занимает около 30 минут. Перед ней может быть введено успокаивающее лекарство и приготовлена кислородная маска, однако пациент остается в сознании. В локтевую вену устанавливается катетер.

Анестетик местного действия с помощью инъекции вводится под кожу на уровне талии. Затем игла под контролем рентгеновского аппарата вводится глубже, приближаясь к поясничным нервным симпатическим узлам. Через нее вводится лекарственный препарат, действующий на нервные сплетения. При необходимости процедура повторяется с другой стороны.

Возможна поясничная эндоскопическая симпатэктомия. При этом вместо иглы с химическим средством в мягкие ткани забрюшинного пространства вводится эндоскопическое оборудование, с помощью которых нервные узлы отсекают. Такое вмешательство выполняется под общим наркозом, эндоскоп вводят в передне-боковой отдел брюшной стенки и проводят вглубь до позвоночника.

Длительность вмешательства составляет около получаса. После него контролируется артериальное давление, пульс, частота дыхания. У некоторых пациентов после поясничной симпатэктомии боль не исчезает и может даже усилиться. В течение суток после симптаэктомии пациента беспокоит слабость, поэтому в это время рекомендуется отдых. В течение первых суток нельзя водить машину, управлять каким-либо оборудованием, не рекомендуется подписывать важные юридические документы или употреблять алкоголь.

Лекарства следует принимать как обычно, на следующий день разрешается принять душ и снять повязку. Необходимо обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

  • покраснение или отек кожи в месте процедуры;
  • повышение температуры более 38˚С;
  • другие признаки, вызывающие беспокойство.

Симпатэктомия может быть выполнена и открытым способом под общим обезболиванием. В этом случае больному придают положение на боку, делают разрез кожи и мышц в области поясницы, обнажают передне-боковую поверхность позвонка. В этом районе обнаруживают поясничный симпатический узел, захватывают его и удаляют. Рану ушивают. Восстановительный период в этом случае длится дольше – до полугода, пока не заживут рассеченные мышцы.

Период реабилитации

В период восстановления, который длится около 2 месяцев, необходимо принимать назначенные врачом лекарства, в том числе обезболивающие.

  • поддерживать уровень физической активности, который не вызывает боль;
  • расширять физические нагрузки постепенно, в течение нескольких недель;
  • выполнять комплекс лечебной физкультуры, рекомендованный при выписке.

Возможные последствия и побочные эффекты

Поясничная симпатэктомия может сопровождаться развитием следующих состояний:

  • снижение артериального давления в первые сутки после операции;
  • боль в спине, с иррадиацией в паховую область, длительностью до 1,5 месяцев;
  • инфекционные осложнения в месте введения иглы или другого инструмента, наблюдаются крайне редко.

Зарегистрированы единичные случаи таких осложнений поясничной симпатэктомии:

  • повреждение периферического нерва;
  • развитие постоянной диареи;
  • нарушение эрекции у мужчин (при поясничной симпатэктомии у мужчин с обеих сторон).

Если процедура выполняется опытным врачом, она практически безопасна.

К какому врачу обратиться

Симпатэктомию выполняют абдоминальные или сосудистые хирурги. Перед таким вмешательством следует проконсультироваться у кардиолога, ангиолога, эндокринолога, оценить возможность других, более эффективных лечебных методов.

Ссылка на основную публикацию